Витилиго

Витилиго — распространенное заболевание кожи, которое поражает кожу и слизистые оболочки и характеризуется локальной или общей депигментацией, которая в основном портит внешний вид.

I. Этиология и патогенез

Этиология и патогенез витилиго еще не полностью изучены. В настоящее время считается, что люди с генетической предрасположенностью могут быть стимулированы множеством внутренних и внешних факторов, вызывающих нарушения иммунной функции, психической нейроэндокринной функции, метаболической функции и т. д., что приводит к потере функции тирозиназы в меланоцитах на стыке эпидермиса и дермы, вызывая окисление тирозина до нарушений образования меланина, блокируемых ДОФА, и в конечном итоге вызывая депигментацию кожи.
1. Генетическая теория полагает, что у пациентов часто есть семейная история, и обычно считается, что это аутосомно-доминантное наследование с разной пенетрантностью. Зарубежная статистика показывает, что заболеваемость витилиго в семьях пациентов составляет 18,75%~40%, а отечественная статистика показывает, что она составляет 3%~12%. Витилиго может быть мультигенным генетическим заболеванием, которое может быть связано с врожденным дефицитом тирозиназы, и меланоциты теряют способность синтезировать меланин.
2. Аутоиммунная теория У пациентов с витилиго или их семей часто имеются другие аутоиммунные заболевания, такие как заболевания щитовидной железы, инсулинозависимый диабет, хронический атрофический гастрит, псориаз, гнездная алопеция, красная волчанка и т. д. По сравнению с нормальными людьми, у пациентов с витилиго также значительно повышен положительный уровень органоспецифических антител в сыворотке крови, таких как антитела к париетальным клеткам желудка, антитела к глобулину надпочечников и антитела к тканям надпочечников. Было подтверждено, что у пациентов с витилиго в сыворотке крови содержатся аутоантитела против меланоцитов, с положительным уровнем от 27% до 93%, а положительный уровень и титр антител тесно связаны с активностью заболевания.
3. Нейропсихиатрическая теория Меланоциты происходят из нервного гребня, и общие клинические поражения кожи при этом заболевании симметричны или сегментарны.
Распространение. Послеоперационная и психическая травма могут спровоцировать возникновение этого заболевания. Обычно считается, что психическая стимуляция может привести к повышению активности моноаминовой системы, тем самым приводя к повышению норадреналина, адреналина или других катехоламинов, что указывает на то, что начало витилиго связано с нервной системой. Уровень B-эндорфина в плазме пациентов с витилиго значительно повышен, а уровень B-эндорфина в тканевой жидкости локализованных и сегментарных типов также значительно выше, чем у непораженной кожи, что указывает на то, что B-эндорфин может быть вовлечен в начало витилиго. 4. Теория самоуничтожения меланоцитов Это заболевание часто возникает на открытых и пигментированных участках. Некоторые люди считают, что это связано с гиперфункцией эпидермальных меланоцитов, что способствует их потреблению и раннему упадку, и может быть вызвано избыточной выработкой или накоплением промежуточных продуктов, таких как дофа и 5,6-дигидроксииндол, в синтезе меланина самими клетками. Эксперименты показали, что фенолы и катехоламины оказывают повреждающее действие на нормальные или злокачественные меланоциты, что приводит к возникновению витилиго. 5. Теория относительного дефицита тирозина и ионов меди Уровни меди или церулоплазмина в крови и коже пациентов с витилиго снижены, что приводит к снижению активности тирозиназы, тем самым влияя на метаболизм меланина. Кроме того, некоторые химические вещества и светочувствительные препараты также могут вызывать это заболевание.

II.Клинические проявления

1. Клинические проявления Витилиго является приобретенным заболеванием, не имеющим явных гендерных различий. Оно может возникнуть в любом возрасте, но чаще встречается у молодых и людей среднего возраста. Примерно у 50% пациентов заболевание развивается до 20 лет. У некоторых пациентов наблюдается выраженная сезонность. Как правило, заболевание прогрессирует сильнее поздней весной и ранним летом и ослабевает зимой. Оно может возникнуть на любом участке кожи, но чаще всего на открытых и подверженных трению участках, таких как лицо, шея, тыльная сторона кисти, запястье, предплечье и пояснично-крестцовая область. Губы, половые губы, головка полового члена и внутренняя слизистая оболочка крайней плоти также могут быть затронуты. У некоторых пациентов белые пятна распределяются односторонне вдоль нервных сегментов, а у нескольких пациентов поражения кожи распространены по всему телу. Когда поражения кожи появляются впервые, они представляют собой одно или несколько гипопигментированных пятен с нечеткими границами, которые постепенно расширяются до четко депигментированных пятен молочно-белого цвета. В белых пятнах могут появляться разбросанные островковые пигментные области вокруг пор. Волосы в белых пятнах могут стать белыми или быть нормальными. У тех, кто развивается на голове, могут быть только белые волосы без белых пятен. У большинства пациентов нет субъективных симптомов. Течение заболевания хроническое и иногда улучшается или исчезает само по себе. В ходе прогрессирования заболевания белые пятна могут мигрировать на нормальную кожу. Иногда механическое раздражение, такое как давление, трение, ожоги и травмы, также может вызывать витилиго (изоморфная реакция). На стабильной стадии поражения кожи прекращают развиваться и выглядят как четко депигментированные пятна с повышенной пигментацией по краям поражений.
2. Классификация: В зависимости от характера и распространения поражений кожи заболевание можно разделить на распространенный тип и сегментарный тип.
(1) Распространенный тип: он далее подразделяется на рассеянный тип, генерализованный тип, фациально-акральный тип и слизистый тип.
① Рассеянный тип: белые пятна разбросаны, имеют разные размеры, но в основном распределены симметрично.
② Генерализованный тип: часто развивается из локализованного или спорадического типа, а общая площадь белых пятен превышает 50% площади поверхности тела.
③ Лицево-акральный тип: поражения кожи располагаются на лице и дистальных отделах конечностей.
④ Слизистый тип: поражения кожи затрагивают только слизистую оболочку.
(2) Сегментарный тип: поражения кожи распределяются в соответствии с дерматомом или определенной зоной распределения нервов.

III. Патологические характеристики

Помимо уменьшения или исчезновения количества базальных меланоцитов и гранул меланина, патология тканей витилиго обычно не имеет воспалительной реакции. У пациентов с витилиго наблюдается уменьшение или отсутствие меланосом и меланоцитов в базальном слое клеток. В активной стадии поражения плотность меланоцитов в центре окружена аномально увеличенными меланоцитами, что в 2–1/2 раза превышает нормальную площадь в краевой области. На ранней воспалительной стадии можно наблюдать отек эпидермиса и образование губки на так называемом приподнятом крае витилиго, а в дерме можно увидеть инфильтрацию лимфоцитов и клеток ткани. Основным изменением в установленных поражениях витилиго является уменьшение или даже исчезновение меланосом в меланоцитах. В поздних депигментированных поражениях меланоциты отсутствуют.

IV.Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностировать это заболевание на основании клинических проявлений несложно. Однако его необходимо дифференцировать от следующих заболеваний. Обучение без холодной пищи сделает вас мудрыми
(I) Простой отрубевидный лишай Простой отрубевидный лишай часто встречается у детей и характеризуется локализованными гипопигментированными пятнами на лице, а не депигментированными пятнами, нечеткими границами поражений и часто мелкими чешуйками на поверхности.
(II) Разноцветный лишай
Очаги разноцветного лишая часто возникают на шее, туловище и верхних конечностях. Это круглые или овальные светлые пятна с множеством чешуек на поверхности. В очагах легко обнаружить грибки.
(III) Анемический невус
Анемический невус — врожденное гипопигментированное пятно, обычно распространенное односторонне. Из-за редких капилляров в области поражения кожа вокруг белого пятна становится застойной после трения или нагревания, но само белое пятно не краснеет, что можно отличить от витилиго. (IV) Пигментные пятна
Пигментные пятна — это локализованные светлые пятна, которые появляются при рождении или вскоре после рождения. Они часто располагаются вдоль нервных сегментов, имеют размытые границы и не имеют пигментных полос вокруг них. Они, как правило, единичны и сохраняются на всю жизнь. (V) Поствоспалительная гипопигментация
Поствоспалительная гипопигментация имеет в анамнезе первичное заболевание, такое как экзема, дерматит, псориаз и т. д. Гипопигментация ограничивается поражениями кожи первичного заболевания, обычно носит временный характер и может пройти сама по себе.

V. Лечение

Основной целью лечения этого заболевания является контроль прогрессирования поражений кожи и содействие восстановлению белых пятен. Выбор мер лечения в основном учитывает область, тип, местоположение, возраст и течение заболевания. Принцип лечения заключается в том, чтобы лечить как можно раньше и применять персонализированную комплексную терапию (комбинация китайской и западной медицины, комбинация наружных и внутренних препаратов, комбинация препаратов и физиотерапии, комбинация препаратов и физиотерапии и хирургическое лечение) в соответствии с различными пациентами, насколько это возможно. Лечение должно быть долгосрочным, и каждый курс лечения должен длиться не менее 3 месяцев.
(I) Лечение глюкокортикоидами
Местное лечение глюкокортикоидами подходит для поражений кожи с белыми пятнами площадью менее 10%. Используйте супермощные или мощные гормоны. Лучшими областями лечения являются лицо и шея, но следует обратить внимание на побочные реакции длительного применения гормонов. В настоящее время ингибиторы кальциневрина в основном рекомендуются для поражений кожи лица и шеи.
Системное лечение глюкокортикоидами в основном подходит для пациентов с генерализованным быстро прогрессирующим витилиго. Небольшую дозу преднизолона можно принимать перорально по 0,3 мг/кг в день в течение 1,5–3 месяцев, а затем прекратить прием, если он неэффективен. После достижения эффекта дозировку постепенно снижают на 5 мг каждые 2–4 недели до 1 таблетки через день и поддерживают в течение 3–6 месяцев. Или составной бетаметазон 1 мл, внутримышечная инъекция, один раз в 20–30 дней, можно использовать 1 раз. Из-за его многочисленных побочных реакций длительное системное гормональное лечение не рекомендуется. Как правило, для пациентов с быстрым прогрессированием, чтобы как можно скорее взять под контроль заболевание, дозировку обычно удваивают в первые 3 дня, а дозировку уменьшают и прекращают раньше. После того, как прогрессирование заболевания быстро контролируется, лечение продолжают с помощью традиционной китайской медицины и иммуномодуляторов.

(ii) Ингибиторы кальциневрина
Топические ингибиторы кальциневрина включают мазь такролимуса и крем пимекролимуса. Время лечения составляет от 3 месяцев до 1 года. Лучшими областями для репигментации являются лицо и шея. Его также можно использовать на слизистых оболочках и половых органах. (iii) Производные витамина D
Топический кальципотриол и такальцитол можно использовать для лечения витилиго у взрослых, применяя их дважды в день. Витамин D можно сочетать с NB-UVB, 308 эксимерным лазером, PUVA и т. д. или сочетать с топическими гормонами и ингибиторами кальциневрина. Топический кальципотриол или такальцитол могут усилить эффективность NB-UVB при лечении витилиго. Поскольку кальципотриол и такальцитол обладают фотозащитным действием против UVA и UVB, рекомендуется использовать их на ночь за 1 день до фототерапии.
(iv) Традиционная китайская медицина обычно принимает дифференциацию болезней в сочетании с дифференциацией синдромов, которая делится на две стадии: прогрессирующая стадия и стабильная стадия, образуя четыре основных типа синдромов, соответствующих им (ревматизм и синдром жара, угнетение печени и застой ци, синдром печеночной и почечной недостаточности, застой крови и синдром обструкции). Прогрессирующая стадия характеризуется ревматизмом, угнетением жара, угнетением печени и застоем ци, а стабильная стадия характеризуется недостаточностью печени и почек и застоем крови. Дети часто демонстрируют слабость селезенки и желудка. С точки зрения лечения, прогрессирующая стадия в основном заключается в том, чтобы развеять зло, развеять ветер, очистить жар и сырость и снять угнетение печени; стабильная стадия в основном заключается в питании печени и почек, улучшении циркуляции крови и устранении застоя крови, а также выборе соответствующего лекарства, направляющего меридиан, в соответствии с местом.
(V) Фототерапия и фотохимиотерапия (PUVA) Фототерапия включает в себя высокоэнергетический ультрафиолетовый свет, гелий-неоновый лазер, NB-UVB, 308 нм эксимерный лазер и эксимерный свет. Поскольку высокоэнергетический ультрафиолетовый свет имеет низкую эффективность, нормальное время пигментации кожи слишком долгое, а эффективность гелий-неонового лазера неопределенна, с использованием NB
UVB в клиническом лечении витилиго, эти два типа света постепенно устраняются при лечении витилиго. 1. Узкополосный UVB (311 нм) диапазон длин волн 310~315 нм, пиковая длина волны 311 нм. Его механизм лечения витилиго может заключаться в содействии высвобождению эндотелина-1, 1-1a, основного фактора роста фибробластов (bFGF) кератиноцитами, и в повышении экспрессии меланоцитарной тирозиназы. Кроме того, узкополосный UVB также может подавлять иммунную функцию дендритных клеток кожи и Т-лимфоцитов. По сравнению с традиционной PUVA, он имеет преимущества высокой безопасности и меньшего количества побочных эффектов. Системное лечение NB-UVB подходит для пациентов в возрасте >9 лет с витилиго, охватывающим площадь >20%. Его также можно использовать для детей в возрасте до 9 лет, находящихся на прогрессирующей стадии обширных поражений кожи, и он может тесно взаимодействовать с лечением.
Этапы лечения узкополосным УФБ-излучением следующие:
(1) Меры предосторожности перед лечением: Оператор надевает очки, защищающие от ультрафиолета, во время лечения. Если поражения находятся вокруг глаз, попросите пациента закрыть глаза; если облучается все тело, попросите пациента надеть шорты для защиты репродуктивных органов.
(2) Метод лечения: Начальная доза составляет 70% от минимальной дозы эритемы. Согласно классификации светочувствительности, у китайцев в основном кожа подтипа и типа I. Первая доза первого составляет 0,3~0,5 Дж/см', а второго - 0,5~0,7 Дж/см'. Воздействие проводится дважды в неделю. На начальном этапе лечения доза увеличивается на 20%~50% каждый раз. После появления легкой эритемы доза обычно увеличивается на 0~20% каждый раз. Окончательная разовая доза не превышает 3,0 Дж/см'. (3) Меры предосторожности после лечения: Во время лечения пациентам рекомендуется избегать попадания прямых солнечных лучей на поверхность тела и наносить солнцезащитный крем на открытые участки. У некоторых пациентов может развиться светочувствительность к NB-UVB. Количество процедур и курс лечения зависят от индивидуальной светочувствительности (если площадь пигментного островка не увеличивается после продолжения фототерапии, то светочувствительность считается возникшей). После наступления толерантности можно сделать перерыв на 3–6 месяцев перед продолжением лечения.
2,308 нм эксимерный лазер Эксимерный лазер относится к непрерывному импульсному газовому лазеру, генерируемому возбужденным димером. Димер состоит из инертного газа и галогенного газа, смешанных в определенной пропорции и давлении в атомарной форме. При прохождении тока активированный инертный газ и галогенный газ могут образовывать галогениды и испускать монохроматический свет определенной длины волны. 308 нм эксимерный лазер, также известный как эксимерный лазер XeCI, представляет собой димер, состоящий из инертного газа ксенона и галогенного хлора, который испускает ультрафиолетовый свет с длиной волны 308 нм после возбуждения. Диаметр пятна 308 нм эксимерного лазера регулируется, с диапазоном регулировки 218 мм. Энергия каждого импульса может достигать 3~5,5 мДж/см2, а самый глубокий может проникать до 1,5 мм поверхностного слоя дермы.
Механизм лечения витилиго эксимерным лазером с длиной волны 308 нм не ясен и может включать следующие два аспекта: ① Индукция апоптоза активированных Т-лимфоцитов в очаге поражения, что может напрямую способствовать апоптозу патологических Т-лимфоцитов; он также может действовать на кератиноциты, заставляя первые вырабатывать цитокин TGF-B1 и косвенно вызывать апоптоз лимфоцитов. ② Стимулирование пролиферации меланоцитов и стимулирование выработки меланина путем стимулирования пролиферации непигментированных меланоцитов во внешней оболочке корня волосяных фолликулов, которые не участвуют в выработке меланина и мигрируют в белые пятна.
Показания: Подходит для лечения пациентов со стабильным локальным витилиго с поражением кожи менее 30% по площади. В сочетании с топическим такролимусом или пимекролимусом и т. д. его эффективность может быть улучшена. По сравнению с обычно используемыми в настоящее время методами лечения преимущества 308-нм эксимерного лазера при лечении стабильного витилиго заключаются в следующем: ① Прибор гибок в эксплуатации и имеет преимущества при лечении очаговых поражений, особенно морщин. ② 308-нм эксимерный лазер обладает высокой энергией и быстрым эффектом, а также может снизить общее накопление ультрафиолетовых лучей в коже. ③ 308-нм эксимерный лазер воздействует на поражения кожи в виде точечного излучения, что не влияет на окружающую нормальную кожу и может снизить вероятность старения окружающей кожи и рака кожи.
Этапы лечения эксимерным лазером 308 нм следующие:
(1) Подготовка перед лечением: Во время лечения наносите солнцезащитный крем вокруг поражений кожи или используйте солнцезащитный крем для защиты нормальной кожи. Персонал, проводящий лечение, использует защитные очки, а пациент закрывает глаза, чтобы защитить глаза. Лечение безболезненно, поэтому не требуется эпидермальная анестезия, и не требуется связующий агент холодный гель. Очистите область лечения и продезинфицируйте ее с помощью Sanisol.
Выберите верхнюю часть ягодиц или поясницу пациента с нормальной кожей, не обгоревшей на солнце, для теста минимальной дозы облучения (МД). Выберите начальную дозу на основе результатов теста МД.
(2) Доза лечения: Начальная доза лечения (ID) определяется в соответствии с MED и местоположением поражения кожи. Обычно она составляет 0,5 ~ 1MED, и различные начальные дозы лечения выбираются в соответствии с различными местоположениями. Последующая доза облучения зависит от реакции эритемы в поражении кожи после предыдущего облучения. Если эритема длится менее 24 часов, доза лечения увеличивается на 50 ~ 100 мДж/см2 и 25 ~ 50 мДж/см2 для детей. Если эритема длится 24 ~ 48 часов, доза лечения остается такой же, как и предыдущая. Если эритема длится 48 ~ 60 часов, доза лечения уменьшается на 50 ~ 100 мДж/см2 и 25 ~ 50 мДж/см2 для детей. Если эритема сохраняется в течение 60–72 часов или появляются явные волдыри, жгучая боль и т. д., время лечения соответственно откладывается до тех пор, пока вышеуказанные симптомы в основном не исчезнут, а следующая лечебная доза уменьшается на 100 мДж/см2.
(3) Частота лечения: от 1 до 3 раз в неделю, чаще 2 раза в неделю, с интервалом в 3-4 дня между каждым лечением. Это может быстро достичь результатов, не вызывая побочных эффектов из-за слишком частого лечения. Некоторые пациенты комбинируют с 3% кремом такролимуса из-за медленного роста пигмента. Большинству пациентов требуется от 10 до 50 процедур, в среднем 35 раз. В целом, эффект лечения на лице должен быть лучше, чем на туловище и конечностях, а на туловище и конечностях лучше, чем на конечностях.
(4) Меры предосторожности после операции: большинство реакций, таких как жжение, эритема и волдыри в зоне обработки, относительно легкие. Обычно никакого специального лечения не требуется. Избегайте растирания зоны обработки. При необходимости проведите соответствующее лечение для предотвращения инфекции. Зона обработки должна быть защищена от солнца. 3. Фотохимиотерапия (ПУВА) Фотохимиотерапия — это метод комбинирования фотосенсибилизаторов и длинноволновых ультрафиолетовых лучей (ультрафиолетовые лучи от 320 до 482 нм) для лечения заболеваний. Его возможный механизм: стимуляция витилиго

Source: Витилиго