Хлоазма

Хлоазма — пигментное пятно, которое часто появляется на щеках и лбу у женщин детородного возраста. Оно обычно симметрично распределено и может существовать долгое время или развиваться хронически. В традиционной китайской медицине его также называют «печеночными пятнами» и «черными пятнами». Те, которые вызваны беременностью, также называются пятнами беременности, которые могут исчезнуть после родов.

1. Причины и патогенез

Причины и патогенез хлоазмы еще не полностью изучены. Современные исследования показали, что ультрафиолетовое излучение, косметика, Глава 2 Лазерное лечение пигментных заболеваний кожи
Беременность, эндокринные нарушения, некоторые хронические заболевания, прием некоторых лекарственных препаратов, бессонница, длительные негативные эмоции и передача инфекции — все это связано с возникновением хлоазмы.
Исследования показали, что секреция меланоцит-стимулирующего гормона (МСГ) увеличивается во время беременности, что может привести к активной функции меланоцитов. Было доказано, что эстроген может стимулировать меланоциты к секреции гранул меланина, а прогестерон может способствовать транспортировке и диффузии фотофоров. Пятна беременности вызваны совместным действием этих двух гормонов. Женщины, принимающие оральные контрацептивы, и некоторые хронические гинекологические заболевания, такие как нарушения менструального цикла, дисменорея, аднексит, бесплодие и т. д. также могут вызывать хлоазму, и считается, что ее возникновение связано с аномальным эстрогеном и прогестероном в организме.
Ультрафиолетовые лучи также являются важным фактором, провоцирующим хлоазму. Ультрафиолетовые лучи могут повышать активность тирозиназы, стимулировать деление меланоцитов и пролиферировать меланоциты в облученной области. Поэтому это заболевание часто индуцируется или усугубляется после воздействия солнца летом. Оно также часто встречается у пациентов с некоторыми хроническими заболеваниями, такими как заболевания печени, хронический алкоголизм, заболевания щитовидной железы и опухоли внутренних органов, что указывает на то, что это заболевание связано с эндокринными факторами, такими как яичники, гипофиз и щитовидная железа. Кроме того, пероральные препараты, такие как хлорпромазин и фенитоин натрия, также могут вызывать хлоазму. Микроэлементы медь и цинк также оказывают определенное влияние на возникновение хлоазмы. В прошлом считалось, что возникновение хлоазмы в основном связано с нарушениями метаболизма меланина. В последнее время многие ученые доказали, что в возникновении хлоазмы важную роль играют не только нарушения пигментного обмена, но и нарушение барьерной функции кожи в пораженной зоне, воспалительные реакции и локальная микрососудистая дисфункция.

2. Клинические проявления

Хлоазма чаще встречается у женщин, особенно детородного возраста, но может встречаться и у мужчин. Очаги часто симметрично распределены на скуловых и щековых областях и имеют форму бабочки, обычно известные как «пятна бабочки». Они также могут поражать лоб, спинку носа, периорбитальную или подбородочную области. Цвет светло-желто-коричневый, темно-коричневый или темно-кофейный, с неправильной формой и четкими или размытыми краями. Очаги, как правило, не поражают веки и слизистую оболочку полости рта, и субъективных симптомов нет. Цвет поражений часто становится темнее после воздействия ультрафиолетовых лучей, и они часто ухудшаются весной и летом и облегчаются осенью и зимой. Кроме того, такие факторы, как настроение, сон и эндокринные изменения, также могут вызывать небольшие изменения цвета поражений. Течение заболевания неопределенно и может длиться месяцами или годами.
1. Традиционная классификация Хлоазму делят на три типа в зависимости от распределения поражений.
(1) Тип средней части лица: поражения располагаются на лбу, щеках, верхней губе и носу.
(2) Щечный тип: поражения в основном локализуются на щеках и носу. (3) Нижнечелюстной тип: поражения в основном локализуются на нижней челюсти, иногда поражая «V»-образную область шеи.

2. Зарубежная классификация Зарубежные ученые делят это заболевание на четыре типа на основе изменений цвета, наблюдаемых с помощью лампы Вуда, и распределения меланосом.
(1) Эпидермальный тип: патологические изменения в основном проявляются пигментацией в базальном слое, шиповатом слое, зернистом слое и даже роговом слое эпидермиса. Дендритные отростки меланоцитов простираются вверх над базальным слоем. Цветовой контраст между зоной поражения и непораженной зоной увеличивается при наблюдении с помощью лампы Вуда.
(2) Дермальный тип: патологические изменения проявляются в виде меланофагов вокруг кровеносных сосудов в дерме. Цветовой контраст между пораженной и непораженной зоной не меняется при наблюдении с помощью лампы Вуда.
(3) Смешанный тип: цветовой контраст некоторых поражений увеличивается при наблюдении с помощью лампы Вуда, в то время как некоторые поражения не меняются.
(4) Тип без изменений: Очевидные поражения можно наблюдать при видимом свете, но под лампой Вуда не наблюдается усиления пигментации. Гистологическое проявление — пигментация в дерме.

3. Патологические характеристики

Образование меланина в базальном и шиповатом слое эпидермиса при этом заболевании активно, и его содержание увеличивается, но пролиферации меланоцитов не наблюдается; свободные частицы меланина можно увидеть в верхней части дермы или они фагоцитируются меланоцитами, а инфильтрация воспалительных клеток отсутствует.

4. Диагностика и дифференциальная диагностика

Это заболевание чаще встречается у молодых и средних лет женщин. Поражения кожи в основном возникают на лице, в основном в скуловой области, щеках и шейке матки. Оно имеет характеристики желто-коричневых поражений кожи и ухудшается летом. Как правило, его легко диагностировать. Это заболевание в основном дифференцируется от следующих заболеваний. 1. Веснушки мелкие, разбросанные и не сливающиеся. Часто имеется семейный анамнез. Они часто появляются в детстве и чаще встречаются у женщин-подростков. Они заметны летом и бледнеют или исчезают зимой.
2. Меланоз Рейля Часто встречается на лбу, скуловой области и шейной стороне лица. Это серо-фиолетовые или пурпурно-коричневые точечные пятна,
с прикрепленными порошкообразными мелкими чешуйками, которые позже могут сливаться в части. На ранней стадии может быть воспаление. 3. Коричнево-голубой невус скуловой области Кожные поражения представляют собой коричнево-голубые пятна диаметром 1~5 мм. Пятна не сливаются в единое целое. Обычно они появляются у женщин в возрасте около 20 лет.
4. Невус Ота Обычно возникает при рождении или в детстве. Кожные поражения распространяются односторонне и могут затрагивать глазное яблоко и слизистые оболочки. Это светло-голубые, серо-голубые или сине-черные пятна.

5. Лечение

Из-за сложности возникновения мелазмы не существует единого мнения по поводу лечения мелазмы. Ниже приведены распространенные методы лечения.
(I) Общее лечение
Прежде всего, следует максимально исключить факторы, вызывающие заболевание: воздействие солнца, контрацептивы, стресс, бессонница или другие сопутствующие хронические заболевания. Защищать кожу лица, избегать чрезмерной очистки и чрезмерной стимуляции, уделять внимание увлажнению и защите от солнца и т. д.
(II) Медикаментозное лечение
1. Лечение методами западной медицины, в основном витамином С, витамином Е, транексамовой кислотой, глутатионом и т. д.; при сосудистой или сосудисто-доминантной мелазме также необходимы противовоспалительные препараты и препараты, улучшающие сосудистую функцию.
2. Лечение с помощью традиционной китайской медицины: Как правило, необходимо дифференцировать и классифицировать препараты, такие как Сяояосань при угнетении печени и застое ци, Шэньлинбайчжусан при дефиците селезенки и накоплении влаги, Лювэйдихуанвань при дефиците инь печени и почек, Таохонгсиутан при застое ци и застое крови. 3. Местное лечение: При несосудистых поражениях хлоазмы можно местно применять определенную концентрацию гидрохинона, азелаиновой кислоты, кислоты витамина А и других депигментирующих средств, но следует отметить, что эти препараты могут вызывать местное раздражение кожи, поствоспалительную пигментацию или неравномерную пигментацию и другие побочные эффекты. Пилинг фруктовой кислотой в концентрации 20% ~ 50% также можно использовать при несосудистой доминантной хлоазме; местные индукционные процедуры, такие как арбутин или L-витамин С, также могут иметь эффект осветления хлоазмы.
(III) Лазерное лечение
Использование лазера для лечения хлоазмы всегда было спорным. Поскольку у некоторых пациентов с хлоазмой будет очевидная поствоспалительная пигментационная реакция после лазерного лечения, или может возникнуть краткосрочный рецидив после лечения. По мере углубления исследований некоторые отечественные эксперты делят хлоазму на сосудистый тип и пигментный тип, и наш выбор времени лазерного лечения хлоазмы постепенно стал ясен. Пигментированная хлоазма является следствием воспаления, в то время как сосудистый тип является признаком того, что воспаление происходит. Когда происходит воспаление, использование лазерного лечения приведет к обострению воспаления, что, в свою очередь, делает меланоциты более активными и вызывает поствоспалительную пигментацию. Поэтому мы рекомендуем использовать лазерное лечение только тогда, когда хлоазма находится в пигментной стадии. 1. Лазер с модуляцией добротности Длина волны составляет 1064 нм, 755 нм, 694 нм и 532 нм, а ширина импульса составляет 5~10 нс. Принцип удаления пигментных частиц хлоазмы по-прежнему основан на селективном фототермическом эффекте, то есть пигментные частицы избирательно поглощают свет определенной длины волны, а затем быстро расширяются и разрываются, образуя мелкие фрагменты, которые затем поглощаются фагоцитами в организме и выводятся из организма, при этом нормальные ткани не разрываются и не повреждаются.
Поскольку мелазма характеризуется аномально активными пигментными клетками в патофизиологии, некоторые ученые предложили новую теорию лазерного лечения мелазмы, основанную на опыте, полученном в ходе предыдущих лазерных исследований лечения мелазмы: субклеточный селективный фототермолиз. Поскольку пигментные клетки мелазмы активны, для того, чтобы минимизировать повреждение лазером нормальной кожной ткани и базальной мембраны, тем самым избегая усугубления мелазмы, выбор энергии заключается в избирательном фотобласте только пигментных частиц в пигментных клетках и попытке избежать или уменьшить активацию пигментных клеток. Функция пигментных клеток инактивируется или подавляется посредством множественных фотобластов малых доз. В то же время множественные фотобласты пигментных частиц могут сделать пигментные частицы меньше и более благоприятными для фагоцитоза и экскреции.
Лазеры с модуляцией добротности 532 нм, 694 нм и другие коротковолновые лазеры больше поглощаются эпидермальным меланином, вызывая повреждение клеток ткани. В процессе восстановления пигментация легко возникает из-за активного реактивного производства меланина. В прошлом при лечении мелазмы светом с модуляцией добротности 1064 нм и 755 нм использовались небольшие пятна, высокая энергия и небольшое количество обработок, что обычно приводило к повреждению окружающей кожной ткани и базальной мембраны, а также было склонно к побочному эффекту в виде повышенной пигментации. Однако в последние годы лазеры с модуляцией добротности Emerald 755 нм и Nd:YAG с модуляцией добротности 1064 нм использовали большие пятна, низкую энергию и несколько обработок, что дало хорошие результаты с легкими тканевыми реакциями, избегая и уменьшая поствоспалительную пигментацию и постепенно становясь основными вариантами лазерной терапии для азиатов.
Этапы лечения следующие:
(1) Предоперационные меры предосторожности.
① Перед операцией врач должен убедиться, что очаги мелазмы находятся в стабильной стадии пигментации.
② Отсутствие пребывания на солнце в течение 1 месяца до лечения.
③ Людям с воспалением кожи лица следует в первую очередь контролировать воспаление лица.
(2) Очистите лицо перед операцией. Пациентам с хлоазмой следует использовать мягкое очищающее средство для лица, чтобы очистить лицо перед операцией, и дезинфицировать операционную область обычным средством Sanisol.
(3) Поверхностная анестезия/общая анестезия. Анестезия не требуется.
(4) Защита глаз. Оператор и пациент должны носить специальные защитные очки.
(5) Интраоперационный ответ на лечение. Обычно используется пятно размером 6~8 мм, а плотность энергии обычно составляет 2~3 мДж/см2. После облучения кожа слегка покраснеет.
(6) Обработка хирургической области после операции. Сразу после операции наносится медицинская маска для ухода за кожей или проводится индукционная терапия с функцией восстановления барьерной функции кожи лица для предотвращения симптомов микротравм, таких как сухость и чувствительность кожи, вызванных лазером.
(7) Меры предосторожности после операции.

① После лазерной обработки лицо следует вымыть, нанести макияж следует аккуратно и без трения, а кожу лица следует увлажнить и восстановить под руководством врача.
②) В перерывах между двумя процедурами следует строго использовать солнцезащитный крем для предотвращения воздействия солнечных лучей.
③ Частота побочных эффектов этого метода лазерной обработки низкая. Иногда обострение пигментации или вторичные пятна гипопигментации обычно восстанавливаются в течение 2–6 месяцев. Если пигментация возникает, следующее лечение следует выбирать после восстановления пигментации. (4) Частота лечения обычно составляет один раз в неделю, и в большинстве случаев требуется 5–10 процедур.
2. Фракционное лазерное лечение Фракционная лазерная технология — это техническая концепция между инвазивными абляционными и неинвазивными неабляционными методами лечения. Фракционные лазеры делятся на две категории: неабляционные фракционные лазеры и абляционные фракционные лазеры. Механизм ее действия является расширением традиционной селективной фототермической теории, то есть фракционного фототермического эффекта. Тканевая вода является целевой цветовой основой фракционного лазера. Фракционный лазер генерирует небольшой луч, организованный в массив, чтобы воздействовать на кожу. После того, как вода кожной ткани поглощает энергию лазера, она образует множественные микроколончатые зоны термического повреждения (микротермические зоны повреждения MTZ), которые затем вызывают серию биохимических реакций кожи, достигая эффектов подтяжки кожи, омоложения кожи и удаления пятен. MTZ имеет диаметр 50~150 мкм и глубину 400~1000 мкм. MZ, генерируемая на квадратный сантиметр кожи в обработанной области, может быть разной из-за разной конструкции точек луча прибора. Например, серия FraxeSR имеет две плотности 125MTZ/см' или 250MTZ/см'. Только 12%~20% кожи в обработанной области образуют MTZ. Точечный лазер образует круговую зону коагуляции ткани или зону термического повреждения вокруг каждой MTZ, а периферия представляет собой неповрежденную нормальную ткань, что может ускорить восстановление и регенерацию поврежденной кожи, сократить период заживления ран после лечения и уменьшить пигментацию.
Точечный лазер, используемый при лечении мелазмы, представляет собой неабляционный точечный лазер с длиной волны обычно 1540 нм или 1550 нм. В отличие от абляционного лазера, он не повреждает роговой слой эпидермиса, а оставшаяся эпидермальная ткань коагулирует, но не испаряется. Его МТЗ включает эпидермальную ткань под роговым слоем и дермальную ткань на разной глубине. Это не только сохраняет барьерную функцию кожи, но и напрямую повреждает меланоциты, гранулы меланина и кератиноциты поражений мелазмы через микротепловую зону, создаваемую точечным лазером. Это относительно безопасный и эффективный вариант лечения мелазмы. В настоящее время он одобрен FDA для лечения мелазмы. Однако фракционное лазерное лечение также имеет проблему пигментации и рецидива. Этапы операции лечения фракционным лазером следующие: (1) Предоперационные меры предосторожности и операция: такие же, как при лечении мелазмы лазером с модуляцией добротности. (2) Интраоперационная реакция на лечение. Конкретные настройки параметров во время лечения должны быть скорректированы врачом в соответствии с типом кожи пациента, поражениями мелазмой и реакцией на лечение. В принципе, рекомендуется выбирать небольшое пятно, немного более низкую энергию и низкую плотность точек. Как правило, конечной точкой лечения является появление небольшого покраснения и отека в области поражения. (3) Послеоперационная обработка хирургической области. Сразу после операции приложите пакет со льдом к области лечения на 15–30 минут. Нанесите средства для восстановления кожи, такие как эпидермальный фактор роста.

(4) Меры предосторожности после операции.

① Избегайте умывания и принятия ванны в течение 2–3 дней после лазерной операции.

② Операционная зона может шелушиться или иметь небольшие струпья. Обычно струпья отпадают через 7-10 дней. Будьте осторожны, чтобы они отпали естественным образом. После того, как струпья отпадут нормально, вы можете использовать уход за кожей и макияж как обычно. Во время лечения сочетайте уход за кожей лица с увлажнением, чтобы достичь наилучшего эффекта после лечения.
③ В перерыве между двумя процедурами необходимо строго использовать солнцезащитный крем для предотвращения воздействия солнечных лучей.
Рекомендуется делать интервал в 1 месяц между двумя процедурами. Как правило, после 4 процедур следует оценить эффективность и решить, следует ли продолжать этот метод лечения.
У некоторых пациентов все еще сохраняется временная пигментация, которая часто восстанавливается в течение 2–6 месяцев. Приостановите лазерное лечение на период восстановления пигментации.
3. Интенсивная импульсная светотерапия (IPL) Интенсивный импульсный свет (IPL) представляет собой некогерентный широкоспектральный видимый свет, излучаемый ксеноновой лампой с длиной волны 500 ~ 1200 нм, выберите соответствующий фильтр в соответствии с качеством кожи пациента и поражениями кожи, отсеивайте свет с различными длинами волн для лечения поражений кожи, ширина импульса регулируется, и для каждого срабатывания можно выбрать 1 ~ 3 импульса. Его принцип работы такой же, как у лазера с модуляцией добротности, который по-прежнему является селективным фототермическим эффектом, поэтому проблемы с пигментацией также являются его показаниями. Ширина импульса IPL представляет собой источник света миллисекундного уровня, который не может мгновенно концентрировать пиковую энергию для взрыва меланосом и не может эффективно разрушать частицы меланина в дерме. По сравнению с лазерами с модуляцией добротности, IPL имеет большую ширину импульса и низкую энергию, вызывая меньшую реакцию повреждения тканей и меньшую пигментацию после лечения. В последние годы в Китае были зарегистрированы крупномасштабные наблюдения за лечением мелазмы с помощью IPL, и считается, что IPL безопасен и эффективен для лечения рефрактерной мелазмы у азиатов. В настоящее время IPL четвертого поколения использует оптимизированную импульсную технологию (O0PT) с равномерным контролем энергии импульса, плоской вершиной формы волны, без пика энергии и спада энергии. Лечение является мягким, безопасным и эффективным. Янмшита заметил, что меланоциты не разрушаются после облучения IPI и могут быстро восстанавливать свою активность. Он считает, что PL может временно удалять эпидермальные пятна, но для поддержания терапевтического эффекта следует добавлять лекарства или эффективное лазерное лечение для подавления активности меланоцитов. Меры предосторожности до и после лечения IPL и конечные точки лечения примерно такие же, как и при 0-переключающемся лазере. После облучения IPL поражений мелазмы цвет пятен может немедленно стать более интенсивным. Это связано с тем, что после облучения очагов IPL частицы меланина в базальном слое эпидермиса быстро перемещаются к поверхности кожи, и появляются некротические фрагменты клеток с агрегированными частицами меланина. Эритема и боль во время и после лечения IPL незначительны и обычно исчезают в течение 1 дня. У большинства пациентов образуются небольшие струпья, которые обычно отпадают в течение 1-2 недель. Косметику можно использовать сразу после лечения без ухода за раной, и не возникает инфекции или образования рубцов. После воспаления после лечения IPL Пигментация светлее, чем при использовании лазера с модуляцией добротности и абляционного лазера.

Source: Хлоазма