Венозные мальформации

Обзор

Венозные мальформации относятся к врожденным и приобретенным венозным заболеваниям, затрагивающим вены крупного калибра, за исключением винных пятен (микровенозных мальформаций). К ним относятся кавернозные венозные гемангиомы, венозные опухоли, расширение вен лица, расширение вен конечностей и варикоз, склерозирующие венозные мальформации лица, ангиокератоэпителиома кожи, опухоли венозного гломуса ногтевого ложа, пиогенные сосудистые гранулемы, зубные фиброзные гемангиомы, варикоз наружных яремных вен и сотовые венозные мальформации конечностей. За исключением последних двух, которые требуют хирургического лечения, все остальные можно лечить с помощью различных лазерных методов лечения и лоскутной лазерной хирургии. Лазерная терапия делится на лазерное хирургическое иссечение и селективный фототермолиз. Первый вариант подходит для пиогенных сосудистых гранулем и зубных фиброзных гемангиом, тогда как последний используется для кавернозных венозных мальформаций, венозных озер, расширения вен лица, расширения вен конечностей и варикоза, склерозирующих венозных мальформаций лица и ангиокератоэпителиомы кожи. Глубокие кавернозные венозные мальформации следует в первую очередь лечить с помощью лоскутной лазерной терапии, а более крупные и сложные случаи требуют комбинации склеротерапии, частичного хирургического иссечения и радиочастотной термокоагуляции.

Венозные мальформации в основном влияют на внешний вид пациентов, вызывают боль, венозные камни и кровотечение, а также нарушают такие функции, как глотание, речь, зрение и половую функцию. Тяжелые орофарингеальные венозные мальформации могут привести к нарушениям дыхания и сна, а венозный отек гортани может вызвать более серьезные последствия, такие как удушье, ухудшающееся с возрастом. Системные мультифокальные венозные мальформации часто не имеют эффективного лечения, что влияет на качество жизни, поэтому требуются комбинированные клинические методы лечения.

Лазерное лечение

1. Непрерывный лазер Nd:YAG

Лазерное лечение венозных мальформаций имеет долгую историю, с методами, установленными, когда впервые был разработан лазер Nd: YAG. Инфракрасный лазер (1064 нм) сильно поглощается восстановленным гемоглобином в пораженных пазухах (степень поглощения 65%), преобразуя световую энергию в тепло для коагуляции, денатурации и некротизации выстилающих эпителиальных клеток, вызывая фиброз и закрывая просвет для устранения массы. Поверхностный варикоз полости рта и лица обычно возникает на языке, деснах, мягком небе, губах, щеках и в области задних моляров, причем поражения могут быть одиночными или множественными. Другой тип встречается у людей старше 60 лет, представляя собой изолированные поражения на губах, щеках и небе, по сути, опухоли венозных гломусов, образовавшиеся из-за травмы, часто с тромбозом. Эффективные инфракрасные лазеры с длиной волны включают 1064 нм Nd: YAG, полупроводниковые лазеры (890 нм, 900 нм, 980 нм), применяемые непрерывно при 15-30 Вт, при этом синие или фиолетовые поражения немедленно сокращаются и бледнеют. Большинство поверхностных венозных мальформаций излечиваются после 1-2 лазерных процедур, а более крупные поражения требуют нескольких сеансов.

2. Длинноимпульсный Nd:YAG-лазер

Венозные мальформации, затрагивающие кожу лица и слизистую оболочку, лучше всего лечить с помощью длинноимпульсных лазеров Nd: YAG, таких как лазер Gente YAG компании Candela и лазер Cynergy компании Cynosure, которые обеспечивают превосходное лечение и косметические результаты для венозных мальформаций лица и тела. Параметры лечения различаются в зависимости от размера поражения: лазер Candela использует динамическое охлаждение 180-240 Дж/см² с установкой на 20-30 мс/20 мс/20 мс, а Cynosure использует 20-40 Дж/см² с шириной импульса 20-30 мс и охлаждением холодным воздухом 1-2 уровня. Неправильная настройка параметров может вызвать побочные реакции или серьезные осложнения.

3. Полупроводниковый лазер 980 нм

С 2000 года полупроводниковые лазеры приобрели популярность, используя длины волн 532 нм, 810 нм и 980 нм. Лазер 980 нм, выбранный за его более глубокое проникновение, используется для фотокоагуляции венозных мальформаций. Используется местная инфильтрационная или блокадная анестезия с 2% лидокаином. Лазер работает в непрерывном режиме при 13-16 Вт, поддерживая бесконтактное расстояние 0,5-1,0 см от поражения до тех пор, пока не произойдет эффективное сокращение и бледность. Чрезмерное лечение может вызвать интраоперационное кровотечение и разрыв поражения. Послеоперационный уход включает профилактические антибиотики и противовоспалительные препараты для уменьшения боли и других осложнений.

4. Лазер на углекислом газе

Лазер на углекислом газе, использующий режим легкого ножа, сильно поглощается молекулами воды на инфракрасной длине волны 1600 нм с неглубоким проникновением. Подходит для поражений с тромбозом. После местной анестезии используется настройка мощности 5 Вт для первоначального дизайна разреза, за которым следует резка в сфокусированном режиме 10-20 Вт для обнажения и иссечения поражения с послойным наложением швов для закрытия раны.

5. Лечение лоскутным лазером

Глубокие венозные мальформации, покрытые нормальной тканью, требуют лоскутного лазерного лечения, поскольку прямое лазерное воздействие не может проникнуть в очаг поражения. Традиционные методы включают хирургию, склеротерапию и введение медной иглы, но имеют ограничения и риск рецидива. Недавно микроволновая термокоагуляция в сочетании с методом хирургического иссечения продемонстрировала преимущества в снижении кровотечения, увеличении частоты иссечения и улучшении результатов. Эксперименты по облучению лицевых нервов животных лазером Nd: YAG установили безопасные параметры дозировки лазера, предотвращающие повреждение нерва во время клинического применения. Лоскутное лазерное лечение включает последовательное рассечение и лазерную коагуляцию очага поражения при 70-100 Дж/см² с орошением ледяным солевым раствором для предотвращения термического повреждения нерва. Этот метод эффективно снижает интраоперационное кровотечение, упрощает процедуры и защищает лицевые нервы, улучшая результаты лечения глубоких венозных мальформаций в различных областях, включая околоушную, жевательную, подчелюстную и глоточную области, со значительным облегчением симптомов.

Отчеты с 1999 по 2005 год содержат подробную информацию об успешном лечении лоскутным лазером 362 случаев глубоких венозных мальформаций с высокой степенью устранения поражений и минимальными осложнениями. Полупроводниковый лазер 980 нм также широко применяется в хирургических дисциплинах, сохраняя нормальные ткани и структуру. Интраоперационный гемостаз с помощью инфракрасного лазера значительно повышает хирургическую безопасность и эффективность, снижая дозировку анестезии и хирургические риски.

При лечении глубоких венозных мальформаций конечностей жгут необходим для минимизации кровотечения и поддержания чистого операционного поля. Предоперационная оценка размера и объема поражения имеет решающее значение, что позволяет избежать чрезмерного лечения за один сеанс. Различные типы вен требуют определенных лазерных методов, а сотовые венозные мальформации противопоказаны из-за риска кровотечения. МРТ-визуализация помогает в дифференциации и планировании лечения.

Лечение лоскутным лазером подходит для 80% глубоких венозных мальформаций, а комбинированные методы для больших поражений обеспечивают эффективный контроль и сохранение нормальной функции тканей. Текущие исследования сосредоточены на новых методах лечения.

Основные осложнения лазерного лечения венозных мальформаций

1. Послеоперационный отек: возникает через 24–72 часа после лечения, требует профилактического приема лекарств, таких как стероиды и антибиотики.
2. Изъязвление и боль в месте поражения: часто встречаются в течение 1–2 недель после лазерной терапии, их можно предотвратить, контролируя дозировку лазера и немедленную реакцию тканей.
3. Послеоперационное кровотечение: возникает в течение двух недель, его можно предотвратить, избегая чрезмерной дозы лазера. Пожилым и слабым пациентам необходимо усиленное послеоперационное питание и ограниченное движение в месте лечения.

Основным осложнением лоскутного лазерного лечения является повреждение нерва, которое можно предотвратить с помощью осторожного хирургического воздействия, гемостаза и охлаждения ледяным солевым раствором во время использования лазера. Другие осложнения включают чрезмерную экссудацию и образование мертвого пространства, которые можно контролировать с помощью тугой компрессионной повязки и использования соответствующего дренажного устройства.

Source: Венозные мальформации